TEMA 2018

IL TEMPO DELLA CURA

 

Nessuno può ragionevolmente negare che, grazie ai progressi della scienza medica (sia il progresso scientifico, sia le ricadute sul piano di terapia e prevenzione), l’umanità ha conquistato più tempo per la vita, con livelli di aspettativa già alla nascita che in diversi paesi occidentali superano gli ottanta anni.

Eppure, una buona parte di questo ulteriore tempo acquisito viene trascorso nelle preoccupazioni per la salute e la cura, pretendendo dalla medicina un’attenzione, in alcuni casi quasi ossessiva, volta a migliorare anche la qualità della vita, già così straordinariamente allungata.

Il maggior tempo acquisito diventa così, di necessità, il tempo della cura: poiché da quando si è conquistato più tempo, si è divenuti ancor più preoccupati per la salute e più ansiosi di cure.
“La lunga vita”, tema che ha inaugurato la prima edizione del Festival della Scienza Medica di Bologna, presuppone dunque “Il tempo della cura”.

Il tempo, inteso come esperienza del cambiamento, quindi come durata fisicamente misurabile o anche soggettiva, è un fattore o una variabile da cui non si può prescindere se si vuole comprendere la logica della salute, sia per ciò che concerne il rischio di ammalarsi, sia la costruzione dei giudizi e delle scelte che riguardano gli atti medici e l’efficacia delle diagnosi e dei trattamenti. Lo si è visto nelle precedenti edizioni rispetto alla longevità, ai cicli della vita individuale e alla convivenza di tradizione e innovazione, nelle basi scientifiche e tecniche della pratica medica.

Per millenni i guaritori e i medici si sono interessati soprattutto di come il tempo influenzava le malattie: non il tempo della cura ma il decorso, l’esito o la durata della malattia nell’individuo o di un’epidemia nelle popolazioni. Il motivo è presto detto: di cure efficaci a disposizione ne avevano davvero poche. Potevano giusto far leva sugli effetti psicologici della comunicazione tra guaritore e malato, per indurre qualche “effetto placebo”…anche se non si chiamava così! I primi medici che abbandonarono l’idea della malattia come castigo divino, avevano compreso che ogni malattia, in quanto fenomeno naturale, ha la sua propria e particolare progressione, ciclo vitale e ritmo di sviluppo. E davano per scontato che conoscere i cicli naturali e i ritmi di progressione temporale della malattia mettesse il medico nella condizione di intervenire nel più tempestivo ed efficace dei modi. In realtà, ciò gli consentiva solo di fare meglio le prognosi e apparire più carico di esperienze, cioè più affidabile per il paziente o i familiari. L’evoluzione scientifica della medicina ha scoperto le basi genetiche e fisiologiche dei tempi di sviluppo delle malattie, dei decorsi diversi in diversi pazienti e della durata dei trattamenti che consentono di curare quelle guaribili.

La medicina scientifica, nella misura in cui ha messo a disposizione dei medici sempre più potenti strumenti diagnostici e terapeutici, ha fatto emergere una dimensione temporale nuova e particolare del rapporto di cura. Prima della svolta scientifica il medico dedicava molto tempo e attenzione nel raccogliere dati o impressioni concernenti la storia clinica, omettendo per diversi secoli dopo la fine del mondo antico l’indagine clinica (nel medioevo, e a parte alcune scuole mediche occidentali o arabe, egli non metteva quasi mai le mani addosso al paziente), non praticava la diagnosi differenziale (risultando assente una nosologia e un’idea di specificità eziologica) e praticava trattamenti cosiddetti eroici (salassi, purghe, emetici, chirurgia). Con l’età moderna il medico continuava a dedicare al paziente molto tempo, nello specifico alla raccolta della storia clinica (anamnesi), ma diventava anche e progressivamente eccellente nella diagnosi (grazie al metodo anatomo-clinico) e nell’esame clinico (praticando sistematicamente l’esame fisico), nonché imparava a fare le diagnosi differenziali. Ciò nonostante, i trattamenti efficaci hanno continuato a essere pochi fino agli anni Trenta del secolo scorso. Con l’arrivo di più avanzate conoscenze scientifiche e di sofisticate tecnologie, un po’ paradossalmente, il medico ha iniziato a sviluppare uno stile impaziente di visita e a dedicare poco tempo all’anamnesi. È diventato superficiale nell’esame fisico, mentre dedica grande attenzione ai dati di laboratorio o alla diagnostica per immagini. È mediamente più bravo nella diagnosi differenziale e dispone di un enorme potere terapeutico basato sulla ricerca sperimentale, gli standard dei trials clinici e un ventaglio formidabile di farmaci e tecnologie di intervento. Ha più mezzi, migliori conoscenze…ma sembra prendere le distanze dal malato che ha di fronte, dedicandogli meno tempo.

D’altra parte, si potrebbe dire: “a cosa può mai servire perdere tempo a parlare con i pazienti, ascoltando una quantità di cose inutili, quando si può arrivare più rapidamente o con più sicurezza all’obiettivo di ottenere una diagnosi e decidere la terapia?”. Così almeno si giustificherebbe il “doctor House”. In realtà negli ultimi decenni il tempo della cura nella relazione medico-paziente è stato dissezionato con attenzione: e si sono fatte scoperte di grande interesse.

Nel 1984 due medici universitari di Detroit, Howard B. Beckman e Richard M. Frankel, hanno pubblicato i risultati di uno studio su come il comportamento del medico influenza la raccolta delle informazioni nel corso di una visita condotta a studio. Dalla ricerca emergeva che solo nel 23% delle visite da loro studiate, al paziente era consentito di completare la presentazione dei problemi che lo avevano portato lì. Essi trovarono che nel 63% dei casi il medico interrompeva il paziente mediamente dopo 18 secondi da che questi aveva iniziato a parlare. Da quel momento, e nel 94% di tutte le interruzioni, il medico guidava l’intervista, e al paziente non era più consentito di sottoporre punti di vista personali.
Sempre nel 70% delle interruzioni, il medico dava per scontato che il primo problema che compariva nel corso dell’intervista fosse il più importante [1].

Su questi “18 secondi” si è discusso e scritto molto. Jerome Groopman, medico-scrittore statunitense tra i più apprezzati e letti, ci ha costruito il lancio del suo bel libro, Come pensano i dottori (Mondadori, Milano 2008), insistendo sul concetto che i pazienti vogliono essere ascoltati, e ipotizzando che proprio il modo di ragionare utilizzato da quei medici che interrompono precocemente il dialogo con il paziente, sia all’origine di molti errori diagnostici. Nel 1999, ancora Beckman pubblicava insieme ad altri colleghi sul Journal of the American Medical Association [2] un nuovo studio, intitolato Soliciting the patient’s agenda. Have we improved?, da cui risultava che i medici in realtà interrompono mediamente il discorso d’apertura dei loro pazienti dopo 23.1 secondi. Lo studio più o meno confermava gli altri valori riscontrati nel 1984, e soprattutto le conseguenze negative per la diagnosi, derivate dal fatto che i medici tendono a non lasciare tempo e a non sollecitare i pazienti a fornire più elementi informativi.

Un paradosso nel paradosso: la medicina fa conquistare tempo alla vita, è una vita “ritrovata” che ha maggiore bisogno di medicina, di più tempo della cura, bisogno che invece la pratica medica mortifica mostrandosi “impaziente”, non riconoscendo agli effettivi pazienti il diritto a quel tempo e alle conseguenti attenzioni che, con tutta evidenza, ne migliorerebbero la salute.

Ma il tempo della cura presenta un altro aspetto d’interesse per quanto riguarda la qualità del rapporto tra medico e paziente. Nel febbraio 1997, sempre sul Journal of the American Medical Association, compare un articolo, a prima firma di Wendy Lenvinson, nel quale si dimostrava che i medici denunciati per cattiva condotta (malpractice) avevano alcune caratteristiche comuni, tra le quali quella di eseguire visite che duravano meno di 15 minuti. La durata della visita risultava, insieme allo humor, la variabile con il peso statisticamente superiore rispetto al rischio, soprattutto per i chirurghi, di essere denunciati dai propri pazienti. Dallo studio emergeva che c’è anche una soglia temporale che può ridurre sensibilmente il rischio in oggetto, soprattutto per i medici internisti: sopra i 18.3 minuti di media, non si registravano praticamente denunce (Patient-Physician Communication. The Relationship With Malpractice Claims Among Primary Physicians and Surgeons). Più tempo dedicato alla vista significava, nello studio, anche più informazioni fornite al paziente su come era condotta la visita stessa, più domande rivolte al paziente sulla sua vita e sulla sua personale condizione, più attenzione a che il paziente avesse compreso la diagnosi e tutte le informazioni, non disgiunto da qualche battuta e sorriso…per mettere il paziente più a suo agio.

“It’s about time”.  Con questo titolo Wendy Lenvinson e Philip A. Rizzo nel maggio 2011 tornano a ribadire, sempre sul Journal of the American Medical Association [3], che il tempo è la variabile che più di qualunque altra influenza la qualità della comunicazione tra medico e paziente. Da ciò, la qualità della cura e dei risultati, dato che i difetti della comunicazione sono associati agli errori medici e all’insoddisfazione dei pazienti.
La tesi di partenza è portata avanti da oltre un decennio da Levinson, influente internista canadese che ha fondato il settore dello studio empirico della comunicazione tra medico e paziente, per il quale il presupposto di una buona comunicazione è l'”ascolto attivo” del paziente. Un genere di ascolto che richiede tempo. Cosa accade invece? Che nonostante i medici sostengano, quando intervistati, di desiderare di passare più tempo con il paziente, una serie di perversi incentivi hanno creato una figura di medico che persegue un tipo di efficienza e produttività misurate quantitativamente piuttosto che qualitativamente, ovvero col numero di pazienti visitati nelle unità di tempo.

Levinson e Rizzo hanno scoperto, inoltre, che i medici che escono dalle scuole di medicina hanno una discreta disponibilità/capacità di comunicare. Tuttavia, quando diventano interni nelle cliniche, peggiorano, invece di migliorare. Questo accade perché, a parte alcuni settori come quello delle cure palliative e della medicina di famiglia, nessun programma per gli internisti prevede un’attività di formazione specifica per la comunicazione. Ed è proprio l’impegno gravoso dei clinici, che devono economizzare il tempo, da un lato a non consentire un insegnamento e una supervisione dedicati a migliorare le capacità comunicative, e dall’altro a fornire agli studenti esempi negativi, autorizzando frettolosità o maleducazione, su cui modellare il proprio stile di comportamento, e quindi di comunicazione con il paziente.

Il tempo ha un “significato etico”, hanno sostenuto qualche anno fa Clarence H.Braddock III e Lois Snyder [4].
La qualità del tempo, cioè il “tempo adeguato” allo svolgimento in modo professionalmente valido di una qualunque prestazione clinica, ha un significato etico poiché si tratta di una “precondizione per la comunicazione, necessaria per realizzare un efficace rapporto tra medico e paziente”. Quando la relazione terapeutica è forte, l’autonomia del paziente, cioè il suo coinvolgimento nel processo decisionale e la sua fiducia verso il medico, migliorano. Sul piano della beneficialità, un’altra dimensione etica del rapporto clinico, si è già visto come la quantità e qualità del tempo abbiano un impatto positivo sui risultati clinici e la soddisfazione del paziente. Infine, un “tempo adeguato” migliora anche l’eticità delle scelte da parte del medico relativamente al modo di organizzarsi, ovvero il rispetto di un principio di giustizia che implica l’adozione di criteri di equità nella costruzione della propria agenda di impegni professionali.

Le dinamiche storiche e sociali stanno trasmettendo ai pazienti e ai medici la percezione che il tempo “non sia adeguato”. Sarebbe utile, anche per dare maggior concretezza alla riflessione etica sulla pratica medica, soffermarsi a esaminare meglio in che modo la variabile “tempo” entra in gioco nel modulare la qualità della relazione medico-paziente, per tentare di costruire risposte eticamente giustificabili alla percezione di inadeguatezza e della sua gestione nei contesti della pratica clinica.

La quarta edizione del Festival della Scienza Medica farà leva anche quest’anno su come la ricerca e la pratica medica siano condizionate da queste esperienze.

Diceva acutamente il filosofo Leibniz che “il futuro è presente gravido di passato”. In nessun campo dell’attività umana, come quello che riguarda la cura, questo motto assume un senso così pieno di valenze, distribuite fra scienza ed esperienza.

 

Gilberto Corbellini
Direttore Scientifico del Festival della Scienza Medica

 

[1] Annals of Internal Medicine, 1984, vol. 101, pp. 692-692.

[2] 1999, vol. 81, n. 33, pp. 284-287.

[3] vol. 305, n. 17, pp. 1082-1083.

[4] Vedi The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship, in Journal of General Internal Medicine 2005; 20: 1057-1062.