FESTIVAL DELLA SCIENZA MEDICA

IL TEMPO DELLA CURA
BOLOGNA, 3-6 MAGGIO 2018

Nessuno può ragionevolmente negare che grazie ai progressi della scienza medica (del progresso scientifico e delle ricadute sul piano di terapia e prevenzione) l’umanità ha conquistato più tempo per la vita, con livelli di aspettativa alla nascita che in diverso paesi occidentali superano ottanta anni. Eppure, buona parte di questo tempo conquistato lo trascorriamo a preoccuparci per la salute e a curarci, chiedendo alla medicina un’attenzione a volte quasi ossessiva, così da migliorarne la qualità della vita guadagnata, oltre e insieme alla durata.

Il maggior tempo acquisito diventa, di necessità, il tempo della cura: poiché via via che si conquistava più tempo si diventava anche più ansiosi di cure, e più preoccupati per la salute.
La lunga vita”, tema che ha inaugurato la prima edizione del Festival della Scienza Medica di Bologna, presuppone “Il tempo della cura”.

Il tempo, inteso come esperienza del cambiamento, quindi come durata fisicamente misurabile o anche soggettiva, è un fattore o una variabile da cui non si può prescindere se si vuole comprendere la logica della salute, sia per ciò che concerne il rischio di ammalarsi, sia la costruzione dei giudizi e delle scelte che riguardano gli atti medici e l’efficacia delle diagnosi e dei trattamenti. Lo si è visto nelle precedenti edizioni rispetto alla longevità, ai cicli della vita individuale e alla convivenza di tradizione e innovazione, nelle basi scientifiche e tecniche della pratica medica.

Per millenni i guaritori e i medici si sono interessati soprattutto di come il tempo influenzava le malattie: non il tempo della cura ma il decorso, l’esito o la durata della malattia nell’individuo o di un’epidemia nelle popolazioni. Il motivo è presto detto: di cure efficaci a disposizione ne avevano davvero poche. Potevano giusto far leva sugli effetti psicologici della comunicazione tra guaritore e malato, per indurre qualche “effetto placebo”…anche se non si chiamava così!

I primi medici che abbandonarono l’idea della malattia come castigo divino, avevano compreso che ogni malattia, in quanto fenomeno naturale, ha la sua propria e particolare progressione, ciclo vitale e ritmo di sviluppo. E davano per scontato che conoscere i cicli naturali e i ritmi di progressione temporale della malattia mettesse il medico nella condizione di intervenire nel più tempestivo ed efficace dei modi. In realtà, ciò gli consentiva solo di fare meglio le prognosi e apparire più carico di esperienze, cioè più affidabile per il paziente o i familiari. L’evoluzione scientifica della medicina ha scoperto le basi genetiche e fisiologiche dei tempi di sviluppo delle malattie, dei decorsi diversi in diversi pazienti e della durata dei trattamenti che consentono di curare quelle guaribili.

La medicina scientifica, nella misura in cui ha messo a disposizione dei medici sempre più potenti strumenti diagnostici e terapeutici, ha fatto emergere una dimensione temporale nuova e particolare del rapporto di cura. Prima della svolta scientifica, il medico dedicava molto tempo e attenzione nel raccogliere dati o impressioni concernenti la storia clinica, omettendo per diversi secoli dopo la fine del mondo antico l’indagine clinica (nel medioevo, e a parte alcune scuole mediche occidentali o arabe, egli non metteva quasi mai le mani addosso al paziente), non praticava la diagnosi differenziale (risultando assente una nosologia e un’idea di specificità eziologica) e praticava trattamenti cosiddetti eroici (salassi, purghe, emetici, chirurgia).
Con l’età moderna il medico continuava a dedicare al paziente molto tempo, nello specifico alla raccolta della storia clinica (anamnesi), ma diventava anche e progressivamente eccellente nella diagnosi (grazie al metodo anatomo-clinico) e nell’esame clinico (praticando sistematicamente l’esame fisico), nonché imparava a fare le diagnosi differenziali. Ciò nonostante, i trattamenti efficaci hanno continuato a essere pochi fino agli anni Trenta del secolo scorso. Con l’arrivo di più avanzate conoscenze scientifiche e di sofisticate tecnologie, un po’ paradossalmente, il medico ha iniziato a sviluppare uno stile impaziente di visita e a dedicare poco tempo all’anamnesi. È diventato superficiale nell’esame fisico, mentre dedica grande attenzione ai dati di laboratorio o alla diagnostica per immagini. È mediamente più bravo nella diagnosi differenziale e dispone di un enorme potere terapeutico basato sulla ricerca sperimentale, gli standard dei trials clinici e un ventaglio formidabile di farmaci e tecnologie di intervento. Ha più mezzi, migliori conoscenze… ma sembra prendere le distanze dal malato che ha di fronte, dedicandogli meno tempo.

D’altra parte, si potrebbe dire: “a cosa può mai servire perdere tempo a parlare con i pazienti, ascoltando una quantità di cose inutili, quando si può arrivare più rapidamente o con più sicurezza all’obiettivo di ottenere una diagnosi e decidere la terapia?” Così almeno si giustificherebbe il “doctor House”. In realtà, negli ultimi decenni il tempo della cura nella relazione medico paziente è stato dissezionato con attenzione: e si sono fatte scoperte di grande interesse.

Uno studio condotto nel 1984 su come il comportamento del medico influenza la raccolta delle informazioni nel corso di una visita ambulatoriale, mostrava che solo nel 23% delle visite esaminate, al paziente era consentito di completare la presentazione dei problemi che lo avevano portato lì. Nel 63% dei casi il medico interrompeva il paziente mediamente dopo 18 secondi da che questi aveva iniziato a parlare. Da quel momento, e nel 94% di tutte le interruzioni, era il medico a condurre l’intervista, e al paziente non era più consentito di sottoporre punti di vista personali. Sempre nel 70% delle interruzioni, il medico dava per scontato che il primo problema che compariva nel corso dell’intervista fosse il più importante. Quindici anni dopo risultava da un nuovo studio che i medici in realtà interrompono mediamente il discorso d’apertura dei loro pazienti dopo 23.1 secondi. E si potevano constatare le conseguenze negative che ciò aveva per la diagnosi, dovute al fatto che i medici tendono a non lasciare tempo e a non sollecitare i pazienti a fornire più elementi informativi.

Il tempo della cura presenta un altro aspetto d’interesse per quanto riguarda la qualità del rapporto tra medico e paziente. Nel febbraio 1997, un articolo divenuto storico dimostrava che i medici denunciati per cattiva condotta (malpractice) avevano alcune caratteristiche comuni, tra le quali quella di eseguire visite che duravano meno di 15 minuti. La durata della visita risultava, insieme allo humor, la variabile con il peso statisticamente superiore rispetto al rischio, soprattutto per i chirurghi, di essere denunciati dai propri pazienti. Dallo studio emergeva che c’è anche una soglia temporale che può ridurre sensibilmente il rischio in oggetto, soprattutto per i medici internisti: sopra i 18.3 minuti di media, non si registravano praticamente denunce.

Il tempo è la variabile che più di qualunque altra influenza la qualità della comunicazione tra medico e paziente. Da ciò, la qualità della cura e dei risultati, dato che i difetti della comunicazione sono associati agli errori medici e all’insoddisfazione dei pazienti. La tesi di partenza è portata avanti da oltre un decennio da Wendy Levinson, influente internista canadese che ha fondato il settore dello studio empirico della comunicazione tra medico e paziente, per la quale il presupposto di una buona comunicazione è l'”ascolto attivo” del paziente da parte del medico. Un genere di ascolto che richiede tempo. Cosa accade invece? Che nonostante i medici sostengano, quando intervistati, di desiderare di passare più tempo con il paziente, una serie di perversi incentivi hanno creato una figura di medico che persegue un tipo di efficienza e produttività misurate quantitativamente piuttosto che qualitativamente, ovvero col numero di pazienti visitati nelle unità di tempo.

Il tempo ha un “significato etico”. La qualità del tempo, cioè il “tempo adeguato” allo svolgimento in modo professionalmente valido di una prestazione clinica, ha un significato etico poiché consente un efficace rapporto tra medico e paziente. Quando la relazione terapeutica è forte, l’autonomia del paziente, cioè il suo coinvolgimento nel processo decisionale e la sua fiducia verso il medico, migliorano. Sul piano della beneficialità, un’altra dimensione etica del rapporto clinico, si è già visto come la quantità e qualità del tempo abbiano un impatto positivo sui risultati clinici e la soddisfazione del paziente. Infine, un “tempo adeguato” migliora anche l’eticità delle scelte da parte del medico relativamente al modo di organizzarsi, ovvero il rispetto di un principio di giustizia che implica l’adozione di criteri di equità nella costruzione della propria agenda di impegni professionali.

Le dinamiche storiche e sociali stanno trasmettendo ai pazienti e ai medici la percezione che il tempo “non sia adeguato”. Sarebbe utile, anche per dare maggior concretezza alla riflessione etica sulla pratica medica, soffermarsi a esaminare meglio in che modo la variabile “tempo” entra in gioco nel modulare la qualità della relazione medico-paziente, per tentare di costruire risposte eticamente giustificabili alla percezione di inadeguatezza e della sua gestione nei contesti della pratica clinica.

Diceva acutamente il filosofo Leibniz che “il futuro è presente gravido di passato”. In nessun campo dell’attività umana, come quello che riguarda la cura, questo motto assume un senso così pieno di valenze, distribuite fra scienza ed esperienza.

Gilberto Corbellini
Direttore Scientifico Festival della Scienza Medica